Peeling.

El peeling o la exfoliación cutánea consiste en producir la renovación de las capas superficiales de la piel produciendo un recambio celular acelerado.

Existen diferentes tipos de exfoliantes:
1) Natural: radiación solar
2) Biológica: tretinoina, isotretinoina
3) Química: diferentes tipos de acidos, salicilico, glicolico tricloroacetico, fenol, fenol taponado o diferentes combinaciones.
4) Física: nitrógeno liquido, dióxido de carbono, electrodesecación.


Historia

Los primeros en realizar exfoliaciones fueron los Egipcios, quienes usaban emplastos de aceite animal, sal y alabastro o los baños de leche utilizando el ácido láctico.
Los Turcos utilizaban el fuego para inducir una exfoliación leve y en la India mezclaban orina con piedra pomex para producir ligeras abrasiones sobre la piel
El uso en dermatologia comienza en 1882, P. G. Unna (alemán) comienza a utilizar el acido salicilico, resorcinol, fenol, a. Tricloroacetico (TCA)
En 1903, George Miller Mackee (New York) utiliza fenol en cicatrices, este se populariza en la primera guerra mundial
En las décadas del 30 y 40 en Los Angelescomienzan a darle nuevos usos a los peelings
( arrugas y cicatrices.)
A fines década 70 Van Scott y Yu inician los estudios sobre alfa hidroxiacidos
Y en 1980, Stegman, realiza comparación histología de los distintos exfoliantes para observar los verdaderos efectos comparativos de unos sobre otros.


Consideraciones anatómicas:

La piel de la cara difiere de las demás regiones del cuerpo por la cantidad de unidades pilo sebáceas, sobre todo en la nariz y la frente.
La dermis de las superficies extensoras es en general mas espesa que en las superficies flexoras.
En las manos las alteraciones cutáneas por fotoenvejecimiento pueden ser mayores que en la cara y el tejido subcutáneo y la dermis son mas finas pudiendo significar que el uso de un mismo agente químico para estas 2 zonas sea destructivo para el dorso de manos ya que la metabolizacion de las sustancias esta disminuida y las estructuras anexiales para promover la reepitelizacion son menos numerosas.
La dermis del dorso tiene colágeno mas denso y aunque puede ser mas resistente que otras áreas del cuerpo pueden desencadenar cicatrices posteriores a exfoliaciones profundas


Tipos de peelings químicos: existen mas de 100 diferentes tipos, solo destaco los mas comunes

Pasta de Unna, Pasta de Lassar, resorcinol, Peeling de Fenol, Formula de Brown, Fenol tamponado de Sperber, mistura de fenol de Litton, Formula de Dennie, solución de Jessner, ácido salicilico 15% - 35%, ácido tricloroacetico 10% - 70%, ácido mandelico 30%, a. Fitico, ácido láctico, ácido glicólico, ácidos frutales, ácido kójico, entre otros.

Los peelings se clasifican de acuerdo a la profundidad en la cual actuan:

1) Peeling Superficial Leve
Exfoliación del estrato corneo o hasta el granuloso, no sirven para mejorar las alteraciones de la piel

2)Peeling superficial
Exfoliación hasta el estrato basal o dermis papilar superficial, no sirven para mejorar alteraciones de la piel
TCA 10% 35%, resorcinol, solución de Jessner, ácido salicilico, dióxido de carbono, alfa hidroxiacidos, tretinoina 0,1%

3) Peeling Medio
Dermis papilar hasta dermis reticular superficial, aunque producen descamaciones posteriroes y cierto disconfort, son los mejores para solucionar los problemas de la piel, en realidad los unicos que sirven.
Combinación de peelings; dióxido de carbono y TCA 35%; solución de Jessner y TCA 35%; ácido glicolico y TCA 35%; TCA 50%; aplicación de fenol, ácido piruvico

4)Peeling Profundo
Dermis reticular capa intermedia, son excelentes para revertir daños importantes pero se deben hacer bajo control estricto y en un medio protegido, pueden ser muy peligrosos en manos inexpertas
Fenol de Baker (ocluido o sin oclusión)

Acción sobre piel:

La exfoliación química controlada produce una reducción de la espesura provocando una cicatrización por segunda intensión
Después de un peeling químico ocurren los siguientes procesos:
# Coagulación de proteínas e inflamación: se produce la activación de los mediadores de la inflamación (laminina, fibronectina, factor de crecimiento de las plaquetas), los neutrofilos permanecen durante 3 a 5 días, los macrófagos permanecen 10 días mientras que los linfocitos llegan 6 días después de producida la lesión.
# Reepitelizacion: se produce migracion de los queratinocitos desde los márgenes y desde los anexos este proceso se produce dentro de las 14 hs, los queratinocitos necesitan para poder migrar una matriz de fibronectina la que también permite la adhesión de colágeno y de fibrina
# Formación de tejido de granulacion: se produce al 2do o 3er día y es una acumulación de compuestos celulares (fibronectina, fibroblastos, glicosaminoglicanos y colágeno)
# Angiogenesis: el restablecimiento del flujo sanguíneo es fundamental para la oxigenación y nutrición tisular
# Remodelacion del colágeno: es la responsable de la textura de la piel posterior al peeling

Indicaciones de los peelings:

Queratosis actinicas
Arrugas
Discromias pigmentarías
Cicatrices
Acné
Rosácea
Melasma e hiperpigmentación post inflamatoria: se usa aunque no es la elección principal, ya que existen tratamientos despigmentantes específicos y de resolución más rápida
Lentigos

Selección de los pacientes

Todos los pacientes deben ser cuidadosamente examinados para determinar cual es el agente químico que producirá mejores resultados para su patología, se deben tener en cuenta cuales son las actividades sociales del paciente para evitarle cambios posteriores en su estilo de vida.
Se lo interrogara acerca de la frecuencia de exposición al sol, que cosméticos usa, cuales fueron los tratamientos dermatológicos que realizo, si se realizo una cirugía estética previa, cual es su tipo de cicatrización, si fuma, que medicamentos usa, si tuvo alguna vez herpes, si esta embarazada y se les debe dar una expectativa realista sobre los resultados a obtener.
Después se formulara de acuerdo a cada paciente un protocolo de tratamiento previo al peeling y se le indicara la frecuencia y cantidad de tratamientos a realizar.

Como elegir un peeling

La elección de la profundidad y del tipo de los peelings se hará de acuerdo al tipo de lesión a tratar y de la zona afectada por ejemplo en un paciente con lesiones de foto daño leves se necesitara usar un agente químico de acción superficial ya que uno profundo produciría un daño mayor, en cambio si las arrugas son profundas un peeling superficial será insuficiente.
Día a día salen al mercado nuevos productos para exfoliar por lo que la selección y aplicación correcta del mismo será la base fundamental para obtener buenos resultados

Cuidados posteriores:

Evitar la exposición solar durante el tratamiento y dependiendo de la profundidad alcanzada hasta un mes posterior
Se pueden aplicar compresas refrescantes y aplicar emulsiones hidratantes frecuentemente

Resultados: dependen de la elección del tipo de producto y la profundidad de aplicación, mientras más profundos mejores resultados, para esto la experiencia del dermatologo tratante es fundamental.

Fuente: Dr. Fabián I. Tuysuz Gálvez